.....................................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................

Rada Gminy Giby 

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

.	......................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

* Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia