.........................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .............................

Rada Gminy Giby 
	
	W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

.......................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia